Как проходит дифференциальная диагностика обструктивного бронхита

Обструктивный бронхит – это воспалительное заболевание бронхиального дерева, которое характеризуется возникновением малопродуктивного кашля с наличием мокроты, одышки и в ряде случаев бронхообструктивным синдромом, который по своей этиологии схож с бронхиальной астмой.На рисунке изображен бронх при обструктивном бронхите.Заболевание распространено на всей территории земного шара, но чаще встречается в регионах с влажным и холодным климатом, где среднегодовая температура не повышается выше 15–170С.Такая температура в комплексе с высокой влажностью способствует размножению вирусных агентов и патологических микроорганизмов, которые, попадая в верхние дыхательные пути, провоцируют развитие патологического процесса.

• Прогноз для заболевания – сомнительный.
• При установлении такого диагноза, как острый обструктивный бронхит, выздоровление наступает уже через 7–14 дней.
• При установлении такого диагноза, как хронический обструктивный бронхит, прогноз неблагоприятный потому, что заболевание постоянно прогрессирует и сопровождается постепенным приростом дыхательной недостаточности, которая негативно влияет на весь организм.

Вследствие чего может возникнуть патологический процесс в бронхиальном дереве?

Слева на рисунке изображено строение бронхиального дерева.Такое заболевание, как обструктивный бронхит, может быть вызвано множеством причин, среди которых самыми значимыми являются:

1. Пневмококки;
2. Стафилококки;
3. Стрептококки;
4. Синегнойная палочка;
5. Легионелла.
6. Грипп;
7. Риновирусы;
8. Аденовирусы;
9. Герпес;
10. Цитомегаловирус.

Простейшие микроорганизмы:

1. Хламидии;
2. Протей;
3. Микоплазмы.

Инфекция передается воздушно-капельным путем после контакта с больным человеком или носителем инфекции.При обструктивном бронхите, этиологией которого является бактериальная инфекция, человек заразен 3–5 суток после начала заболевания.При обструктивном бронхите, причиной возникновения которого является вирусная инфекция, больной заразен 1–2 суток после начала заболевания.При обструктивном бронхите, причиной которого стала протозойная инфекция, больной человек заразен в течение 4–6 дней после начала заболевания.Предрасполагающие факторы к развитию патологии:

• сниженный иммунитет вследствие хронических заболеваний внутренних органов, после операций, частых вирусных инфекций и пр.;
• лица, с нарушением работы центра терморегуляции (когда температура тела постоянно выше обычной);
• лица с установленным диагнозом ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) или СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита);
• курение;
• алкоголизм;
• наркомания;
• проживание в запыленных и загазованных областях или регионах;
• труд, который связан с горнодобывающей, металлургической, деревоперерабатывающей, целлюлозно-бумажной или химической промышленностью.

Патогенез обструкции при бронхите (механизм зарождения, развития заболевания и отдельных его симптомов).В основе патогенеза лежит суммация предрасполагающих факторов и причин возникновения обструктивного бронхита, которые ведут к развитию воспалительного процесса, в который постепенно вовлекаются бронхи среднего и мелкого калибра. Выделяют 4 компонента патогенеза:

1. Нарушение движения ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов, которое способствует очищению бронхиального дерева.
2. Замена мерцательного эпителия на бокаловидные клетки, которые начинают продуцировать большое количество слизи.
3. Уменьшение в секрете бронхов из-за его количества содержания иммунных клеток, которые борются с инфекцией, попавшей в бронхи с вдохом.
4. Спазм гладкой мускулатуры бронхов.

Классификация

Слева — нормальный бронх, справа — воспаленный бронх.

• Установление такого диагноза, как обструктивный бронхит, предполагает определение степени тяжести и стадии процесса.
• Степени тяжести обструктивного бронхита, которые прямо пропорционально зависят от одышки:
• 1 степень – одышка начинает беспокоить больного при затяжном подъеме или при достаточно быстрой ходьбе.
• 2 степень – одышка начинает вынуждать передвигаться больного с меньшей скоростью, по отношению к здоровым людям.
• 3 степень — одышка вынуждает останавливаться больного при медленной ходьбе через каждые 80–100 м.
• 4 степень – одышка возникает при разговоре, употреблении пищи, повороте в постели.
• Стадии заболевания, которые определяются в зависимости от результатов спирометрии (измерение скоростных и объемных показателей дыхания) и главных симптомов заболевания:

Компоненты (показатели)I стадия – легкаяII стадия – средней тяжестиIII стадия – тяжелаяIV стадия – крайне тяжелая

Основные симптомы

Период обострения заболевания (в этот период больной человек заразен для окружающих):Бронхообструктивный синдром, который проявляется обструкцией бронхов:

1. Появление кашля, который вначале заболевания бывает сухим или малопродуктивным, а в период развернутых клинических проявлений становится влажным с наличием большого количества мокроты желто-зеленого или беловатого цвета.
2. Экспираторная одышка, которая проявляется затруднительным выдохом.
3. Дистантные хрипы, которые слышны на расстоянии.
4. Чувство нехватки воздуха.
5. Обморочное состояние.
6. Повышение температуры тела, которая в зависимости от причины возникновения обструктивного бронхита может отличаться: при бактериальной инфекции температура достигает 37,5–38,50С, при вирусной инфекции температура тела повышается до 40,0–41,00С, при инфицировании простейшими микроорганизмами температура тела может оставаться в пределах нормальных значений.

Симптомы поражения других внутренних органов и систем напрямую связанных с бронхообструкцией:

1. Головная боль;
2. Головокружение;
3. Тошнота;
4. Рвота;
5. Нарушение сознания;
6. Озноб;
7. Учащение частоты сердечных сокращений;
8. Увеличение цифр артериального давления.

Период ремиссии заболевания характеризуется незначительной потливостью, умеренной одышкой и наличием влажного кашля только по утрам, после пробуждения.Существует особая форма заболевания – часто рецидивирующий обструктивный бронхит, которая характеризуется практически постоянными периодами обострения с наличием непродолжительных ремиссий. Эта форма заболевания чаще всего приводит к осложнениям.

Диагностика

Установить диагноз обструктивного бронхита у врачей обычно не вызывает трудностей. Можно обратиться за первичной помощью к врачу терапевту, пульмонологу или семейному доктору.Предварительный диагноз выставляется на основе собранных симптомов больного, его жалоб и осмотра, который включает в себя перкуссию грудной клетки с выявлением характерного коробочного звука и аускультацию легких, во время которой выслушивается ослабленное дыхание и множество сухих хрипов.Заключительный диагноз выставляется после сдачи лабораторных анализов и прохождения инструментального обследования, с учетом выявления в них характерных для обструктивного бронхита изменений:Лабораторное обследование:

1. Общий анализ крови, в котором значимым для диагноза будет повышение уровня лейкоцитов и СОЭ (скорости оседания эритроцитов). Также после значительного повышения температуры тела может быть увеличение гематокрита.
2. Общий анализ мочи, для которого будет характерно увеличение таких компонентов, как плоский эпителий и лейкоциты в поле зрения.
3. Общий анализ мокроты, в котором будет наблюдаться увеличение таких компонентов, как лейкоциты и лимфоциты в поле зрения.

Инструментальное обследование:Спирометрия – обследование объемных и скоростных показателей вдоха и выдоха при помощи прибора – спирографа. Основными критериями оценки тяжести заболевания являются такие показатели, как:

• ЖЕЛ – жизненная емкость легких;
• ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду;
• Индекс Тиффно – отношение ЖЕЛ к ОФВ1;
• ПОС – пиковая объемная скорость.

Рентген ОГК (органов грудной клетки), на котором можно увидеть расширенные бронхи и равномерное увеличение воздушности легочных полей.Дифференциальный диагноз обструктивного бронхита необходимо проводить после основного обследования с таким заболеванием, как бронхиальная астма. Так как приступ астмы очень похож на обструктивный бронхит.Дифференциальный диагноз проводится по следующим критериям:

1. Основным отличием бронхиальной астмы является наличие обратимой обструкции легких, т.е. приступ астмы проходит либо самостоятельно, либо после проведения лечения, а проходимость бронхов возвращается к своему здоровому состоянию. При обструктивном бронхите, в свою очередь, бронхообструкция неуклонно прогрессирует.
2. Причина возникновения астмы – аллергическая реакция организма, обструктивный бронхит же возникает на фоне инфекции.
3. Симптомы бронхиальной астмы проявляются только в момент приступа удушья, напротив, при обструктивном бронхите идет постепенное нарастание бронхообструкции.
4. В лабораторных анализах мокроты для астмы характерно наличие кристаллов Шарко-Лейдена (дериватов эозинофилов) и спиралей Куршмана (слепков мокроты, которыми были в момент приступа забиты мелкие бронхи), а для обструктивного бронхита характерно наличие большого количества лейкоцитов и лимфоцитов. При бронхиальной астме в общих анализах мочи и крови не будет признаков воспаления, в отличие от обструктивного бронхита.
5. Астма не требует постоянного назначения лекарственных препаратов, что также отличает ее от бронхита.

Методы современной терапии

Антибактериальные препараты:

1. Макролиды (Азитромицин, Эритромицин, Ровамицин, Кларитромицин) обладают выраженным антибактериальным и бактериостатическим (угнетают процессы деления и роста бактериальной клетки) действием. Этот препарат можно использовать и при инфицировании простейшими микроорганизмами. Назначается по 500 мг 1–2 раза в сутки. Курс лечения 3–7 дней.
2. Цефалоспорины 2-го поколения (Норфлоксацин, Ципрофлоксацин, Цефуроксим) обладают бактериостатическим и антипротозойным (эффективны в отношении простейших микроорганизмов) действием. Прием препарата может давать аллергические осложнения у предрасположенных лиц. Назначается после приема пищи по 1 таблетке (200 мг) 2 раза в день. Курс лечения 7–14 дней.
3. Противовирусные препараты: инозин пранобекс (Изопринозин) обладает иммуномодулирующим и иммуностимулирующим действием. Назначается по 2 таблетке 4 раза в день натощак. Курс лечения до 2-х недель.
4. Муколитические и отхаркивающие средства – амброксол (Флавамед, Аброл, Лазолван) обладают выраженным муколитическим, отхаркивающим и противокашлевым действием. Назначаются по 30 мг 3 раза в день или по 75 мг 1 раз в день. Курс лечения 10 дней. Во время лечения этой группой препаратов курение запрещено.
5. Бронхорасширяющие препараты – формотерол, сальметерол (Атимос, Форадил) обладают бронхолитическим действием. Назначаются в виде аэрозолей по 2 вдоха 2 раза в сутки. Курс лечения 10–14 дней. После применения необходимо ополаскивать ротовую полость проточной прохладной водой. Курение совместно с использованием данных препаратов запрещено.
6. Гормональные препараты (Флутиказон) обладают противоаллергическим, противоотечным и бронходилятирующим действием. Назначается по 2 вдоха 2 раза в сутки. Можно использовать одновременно с бронхорасширяющими препаратами. Курс лечения 10–14 дней.
7. Нестероидные противовоспалительные препараты (Ибупрофен, Нимесулид) обладают жаропонижающим, болеутоляющим, противоотечным действием. Назначаются по 1 таблетке 1–2 раза в день. Курс лечения 5–7 дней.

Физиотерапевтическое лечение:

1. Лечебный массаж.
2. Ингаляции.
3. Лечебная ходьба по парковым зонам, гулять необходимо не менее 2-х часов в сутки. Лучше всего гулять и дышать свежим воздухом в хвойных зонах. Но только после полного выздоровления.

Во время лечения необходимо соблюдать постельный режим, гулять строго запрещено. Дозы препаратов, кратность введения и длительность приема решается в индивидуальном порядке Вашим лечащим врачом.

Последствия

1. Часто рецидивирующий обструктивный бронхит.
2. Дыхательная недостаточность.
3. Эмфизема легких.
4. Частые осложнения, связанные с сердечно-сосудистой системой: легочное сердце, недостаточность трикуспидального клапана, легочная гипертензия, недостаточность кровообращения.

Профилактика болезни

1. Исключить общение с заразными людьми, особенно в осенне-зимний период.
2. Отказ от вредных привычек и в первую очередь от курения.
3. При повышении температуры тела и появлении симптомов поражения дыхательной системы и ЛОР-органов необходимо сразу же обратиться к врачу и начать лечение.
4. Находиться на свежем воздухе, гулять в лесу, гулять по побережью.
5. Активный отдых.
6. Рациональное питание.

Диагностика бронхита

Диагностика бронхита основана на данных осмотра, клинической картине. Окончательной верификации диагноза достигают лабораторными, рентгенологическими и инструментальными методами.Для диагностики бронхита может быть использован рентгенологический метод.

Аускультация

Методом аускультации определяют следующие типы дыхания:

• везикулярное;
• бронхиальное;
• жесткое;
• саккадированное;
• амфорическое.

Дыхание будет усиленным и ослабленным. Над патологически измененными участками выслушивают хрипы. По акустическим характеристикам хрипы принято разделять на сухие (жужжащие и свистящие) и влажные (крупно-, средне-, мелкопузырчатые).Аускультация при заболеваниях бронхов важна для диагностики, динамического наблюдения, выявления осложнений. Каждый вариант бронхита сопровождают характерные физикальные особенности.

При хроническом бронхите

Для этого вида бронхита характерно жесткое дыхание, кашель, сухие хрипы при аускультации, удлинение выдоха.Наличие хрипов обусловлено вязкостью мокроты, а тональность зависит от размера бронха. Над крупными бронхами в фазе вдоха выслушиваются звуки низкой тональности.

Отличительной особенностью хрипов при воспалении бронхов является их изменчивость (меняются или исчезают при покашливании). Наличие влажных хрипов может указывать на развитие пневмонии.

При остром бронхите

У пациентов выслушивается усиленное везикулярное дыхание. Сухие хрипы различной тональности определяются уровнем поражения бронхиального дерева.Выслушивание крепитации не относится к патологии бронхиального дерева. Такая аускультативная картина характерна для воспаления легких.

При обструктивном бронхите

Отличительной чертой обструктивных процессов в бронхах у взрослых служит слышимое на расстоянии шумное и свистящее дыхание.При обструктивном бронхите у взрослых появляется шумное и свистящее дыхание.Аускультативная картина будет представлена сухими хрипами и удлиненным выдохом. У грудных детей обструкция также сопровождается дистанционными хрипами. Над поверхностью легких выслушиваются сухие и разнокалиберные влажные хрипы. Превалирует вдох над выдохом. Быстро развивается одышка.

Флюорография

Для первичной диагностики применяется рентгенологический метод с использованием малогабаритной пленки. Полученные результаты можно записать на диск. Флюорограмма должна обладать достаточной диагностической информативностью. Снимки выполняются в двух проекциях. Проводится не чаще одного раза в год.Но бронхит флюорографическим методом диагностировать нельзя. Имеются косвенные признаки, по которым методом исключения делают выводы о наличии воспалительного процесса:

• усиление легочного рисунка;
• утолщение стенок бронхов;
• наличие участков инфильтрации;
• изменение плотности легочной ткани.

Эти нарушения свидетельствуют о наличии патологического процесса и указывают на его локализацию.При развитии обструкции на снимках после проведения флюорографии видны изменения корней, повышение прозрачности альвеол.При развитии обструкции на снимках будут видны изменения корней, повышение прозрачности альвеол, утолщение диафрагмальных контуров. Возможно наличие признаков застоя в легких.Такие изменения принимаются как повод для дальнейшего диагностического обследования.

Рентген

Пульмонологи используют разные рентгенологические методики для диагностики заболеваний легких. К базовым видам исследования относят следующие:

• рентгенография и флюорография;
• томография;
• бронхография;
• пневмополиграфия;
• компьютерная томография.

Общепринятая схема описания рентгенограмм отражает:

• характер легочного рисунка;
• состояние легочной ткани;
• контуры и положение диафрагмы;
• состояние корней легких;
• особенности сердечной тени;
• состояние скелета грудной клетки.

Схема описания рентгенограмм отражает состояние легочной ткани, особенности сердечной тени.Для точного анализа рентгенограммы делают в двух проекциях.

Анализы

При клинических признаках бронхита назначают следующие виды анализов:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• анализ мокроты на чувствительность к антибиотикам и микрофлору;
• цитологическое исследование мокроты;
• определение газового состава крови;
• бактериологический посев промывных вод бронхов.

Лабораторные методы диагностики неоднократно повторяют во время проведения терапии.

Крови

Результаты клинических анализов крови малоинформативные. Специфическими для острых бронхитов такие показатели назвать нельзя.Для подтверждения активной формы воспалительного процесса в организме оценивают биохимические показатели крови.Изменения в периферической крови минимальные. Отмечается повышение соэ, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, незрелые виды клеток.При хронических бронхитах выявляют вторичный эритроцитоз, повышение гематокрита и уровня гемоглобина. Эритроцитоз возникает как следствие артериальной гипоксемии и курения.При этом соэ снижена, а лейкоцитарная реакция отсутствует. Обструктивные варианты воспаления выявляют умеренную эозинофилию.Для подтверждения активной формы воспалительного процесса в организме оценивают биохимические показатели крови. Повышенное содержание некоторых белковых фракций, серомукоида, глобулинов доказывает наличие воспаления.

Мокроты

Исследования мокроты при воспалении бронхов ведут в нескольких направлениях:

• микробиологическое;
• цитологическое;
• бактериологическое.

Методом установления этиологического диагноза служит микробиологическая оценка мокроты.Методом установления этиологического диагноза служит микробиологическая оценка мокроты.Макроскопически видно присутствие бронхиальных слепков и пробок, прожилок крови. По консистенции мокрота будет:

• слизистой (белого цвета или прозрачной);
• гнойной (цвет желтый или зелено-желтый);
• слизисто-гнойной.

Микроскопическим путем выявляют макрофаги, лейкоциты, клетки бронхиального эпителия. Мокрота в утренние часы имеет щелочную реакцию. Для суточной порции характерна кислая или нейтральная реакция. Рост концентрации сиаловых кислот связан с активной стадией воспалительного процесса.Вязкость и эластичность мокроты характеризует реологические свойства. Оценивают наличие белка и фракций, число клеточных фрагментов. Реология мокроты у больных бронхитом обосновывает применение муколитиков и других препаратов.Бактериологические посевы лучше сделать до начала лечения. Определяют микрофлору и чувствительность к антибиотикам.Уточнить морфологический диагноз позволит цитологическое исследование бронхиального секрета. Материал для анализа получают при проведении бронхоскопии. Анализируют нативный материал и фиксированные окрашенные препараты. Клеточный состав отражает особенности процесса в бронхах.Материал для анализа бронхиального секрета получают при проведении бронхоскопии.

Дифференциальная диагностика

Существует большое число заболеваний, которые проявляются одышкой, кашлем с мокротой, нарушениями вентиляции легких. Диффузный характер воспалительного процесса – отличительный признак хронического бронхита.Это позволяет дифференцировать его из ряда ограниченных бронхолегочных заболеваний. В эту группу входит бронхоэктатическая болезнь, очаговые формы туберкулеза.Заболевания сопровождают специфические признаки и доказываются лабораторными и инструментальными методами.В группу диффузных заболеваний легких входят:

• пневмокониозы;
• саркоидоз и альвеолиты;
• системные заболевания соединительной ткани;
• инфекции различной этиологии;
• бронхопневмопатия;
• онкологические процессы в легких.

Рестриктивный тип нарушений вентиляции, рентгенологические признаки, результаты анализов мокроты и крови присутствуют в каждой из групп. Отличаться от воспаления бронхов будет и клиническая картина.В группу диффузных заболеваний легких входят онкологические процессы.Дифференцировать острый и хронический бронхит развивается с заболеваниями, которые не вызывают обструктивных нарушений вентиляции легких, но приводят к развитию легочной гипертензии. Это группа пороков сердца, характеризующаяся гиперволемией малого круга кровообращения, признаками венозного застоя в легких.Дифференциальную диагностику обструктивного бронхита проводят с бронхиальной астмой.Основной отличительной особенностью в этом случае служит обратимость бронхолегочной обструкции. При бронхиальной астме она возникает спонтанно или в результате лечения. Надежным клиническим признаком, отличающим астму, считаются пароксизмы экспираторной одышки. Хронический бронхит имеет необратимую обструкцию бронхов и постепенно нарастающую дыхательную недостаточность.

Спирография

Метод графической регистрации объемной скорости дыхания предоставляет информацию о вентиляционной способности легких. Изменения объема во время дыхания позволяют судить о состоянии бронхиальной проходимости и степени выраженности нарушений.На основании спирограммы выявляют наличие степени выраженности нарушений.На основании только спирограммы выявляют наличие изменений:

• жизненной емкости легких;
• бронхиальной проходимости;
• степени выраженности нарушений.

Полученных данных достаточно, чтобы сделать вывод о наличии у пациента бронхиального или рестриктивного типа нарушения вентиляционной способности легких. Смешанный тип нарушений на спирограмме выделить нельзя, так как показатели будут равны рестриктивному типу со снижением жизненной емкости легких.Ведущим признаком обструктивного варианта становится замедление форсированного выдоха из-за сопротивления дыхательными путями потоку воздуха. Жизненная емкость легких при обструкции длительное время остается нормальной. Такой вариант служит подтверждением диагноза хобл.Для рестриктивного варианта характерно уменьшение абсолютной величины емкости легких при нормальной объемной скорости форсированного выдоха.Специфической информацией спирографического исследования при бронхитах служат динамические характеристики дыхания.

Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома у детей

Под бронхообструктивным синдромом (БС) понимают совокупность клинических симптомов, отражающих нарушение проходимости бронхов вследствие сужения их просвета.БС нередко встречается у детей раннего возраста.От 30 до 50% детей первых трех лет жизни имеют те или иные проявления бронхообструктивного синдрома, вследствие чего проблемы дифференциальной диагностики этого состояния крайне важны.БС — это ведущий признак, который объединяет группу острых, рецидивирующих и хронических заболеваний легких, но он не является самостоятельной нозологической формой и не может фигурировать в качестве диагноза.

Следует отметить, что БС не синоним бронхоспазма, хотя во многих случаях бронхоспазм играет важную, а иногда ведущую роль в генезе заболевания.

Обычно БС выявляется у детей первых четырех лет жизни, но может диагностироваться и в более старшем возрасте.В таблице 1 указаны основные причины возникновения БС у детей.Наиболее важное значение имеют возрастные особенности респираторной системы ребенка. Бронхи у маленьких детей имеют меньший диаметр, чем у взрослых.Слизистая трахеи и бронхов быстро реагирует отеком и гиперсекрецией слизи в ответ на развитие вирусной инфекции. Узость бронхов и всего дыхательного аппарата значительно увеличивает аэродинамическое сопротивление.Так, отек слизистой бронхов всего на 1 мм вызывает повышение сопротивления току воздуха в трахее более чем на 50% [1].Для детей раннего возраста характерны податливость хрящей бронхиального тракта, недостаточная ригидность костной структуры грудной клетки, свободно реагирующей втяжением уступчивых мест на повышение сопротивления в воздухоносных путях, а также ряд особенностей положения и строения диафрагмы. Несомненное влияние на функциональные нарушения органов дыхания у маленького ребенка оказывают и такие факторы, как более длительный сон, частый плач, преимущественное положение лежа на спине в первые месяцы жизни.Важную роль играет респираторная вирусная инфекция. К числу вирусов, наиболее часто вызывающих БС, относят респираторно-синцитиальный вирус (около 50%), вирус парагриппа, микоплазму пневмонии, реже — вирусы гриппа и аденовирус.Среди факторов окружающей среды, которые могут приводить к развитию обструктивного синдрома, особо важное значение придается пассивному курению в семье.

Особенно ранимыми в этом плане считаются дети первого года жизни.Другим важным неблагоприятным фактором является загрязнение окружающей атмосферы индустриальными газами, а также органической и неорганической пылью.Большинство исследователей признают влияние факторов преморбидного фона на развитие БС.Это — токсикозы беременных, осложненные роды, гипоксия в родах, недоношенность, отягощенный аллергологический анамнез, гиперреактивность бронхов, рахит, дистрофия, гиперплазия тимуса, перинатальная энцефалопатия, раннее искусственное вскармливание, перенесенное респираторное заболевание в возрасте 6—12 месяцев.В таблице 2 представлены основные нозологические формы, при которых бронхообструктивный синдром может иметь место и в значительной степени определять клиническую симптоматику болезни.Бронхиальная астма представляет собой заболевание, проявляющееся обратимой (полностью или частично) обструкцией бронхов, патогенетическую основу которого составляют аллергическое воспаление дыхательных путей и, в большинстве случаев, гиперреактивность бронхов. Оно характеризуется в типичных случаях периодическим возникновением приступов нарушения проходимости бронхов в результате их спазма, отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции слизи.Бронхиальная астма может протекать также в виде астматического бронхита без типичных приступов, спастического кашля (в том числе ночного), астмы физического напряжения.Критерии диагностики: приступы удушья, астматический статус, астматический бронхит, приступы спастического кашля, сопровождающиеся острым вздутием легких и затруднением выдоха. Рентгенологически во время приступа обычно определяется вздутие легких, на фоне которого нередко выявляется усиление бронхососудистого рисунка.Под обструктивным бронхитом понимают острое поражение бронхов, сопровождающееся клиническими признаками бронхиальной обструкции. Термин «бронхиолит» используется для обозначения тех форм обструктивного бронхита, которые сопровождаются большим количеством рассеянных мелкопузырчатых хрипов, что нередко наблюдается у детей первых месяцев жизни при первом эпизоде обструктивного заболевания.Наибольшие сложности представляет дифференциальная диагностика обструктивного бронхита и бронхиальной астмы.

До 70-х г. прошлого века термин «обструктивный бронхит» и его аналоги (астматический бронхит, спастический бронхит и др.) широко использовались педиатрами. Однако в начале 70-х гг.

была проведена серия эпидемиологических исследований, которые показали, что отличить обструктивный бронхит и бронхиальную астму в широкой педиатрической практике почти невозможно. Таким образом, был поставлен знак равенства между этими состояниями.Данный подход у детей старшего возраста в значительной степени себя оправдал, так как позволил избавить многих больных от антибактериальной терапии. Но у детей младшего возраста проблема стоит сложнее. Выяснилось, что кромогликат у этих больных недостаточно эффективен или неэффективен вовсе.Ингаляционные бронходилятаторы, такие, как сальбутамол, малоэффективны или не эффективны при свистящем дыхании у детей первых трех лет жизни. Сведения относительно действенности применения ингаляционных стероидов при остром или хроническом бронхиолите оказались противоречивыми.

54% детей с повторными эпизодами обструктивного бронхита перестают болеть после четырех лет, а еще 37% — в более позднем возрасте; таким образом, выздоравливают более 90% пациентов.Кроме того, наличие обструктивного синдрома в первые три года жизни не может рассматриваться как фактор, предрасполагающий к возникновению астмы в дальнейшем. Т. е.выяснилось, что механизм развития свистящего дыхания у детей раннего возраста другой, чем у более старших детей, и основную роль здесь играют не гиперреактивность слизистой бронхов и спазм мышц, а тонус бронхиальной стенки и отек слизистой бронхов. Это отражало тот факт, что «свистящее дыхание» у маленьких детей является следствием различных причин, в том числе аномалий респираторной системы и воспалительных процессов иной этиологии.

Значит ли это, что у малышей не бывает астмы? По-видимому, нет, так как примерно у 10% больных, у которых на фоне вирусной инфекции отмечался БС, в дальнейшем могли развиваться симптомы астмы.

Рецидивы обструкции обусловлены наследственной отягощенностью по аллергии и аллергическими реакциями у ребенка и не связаны с кожными тестами и уровнем IgE. Таким образом, можно утверждать, что обструктивный бронхит, как нозологическая форма, существует.Его основные отличия от астмы представлены в таблице 3.Дифференциальную диагностику обструктивного бронхита и острой пневмонии облегчает тот факт, что при пневмонии, вызванной основными возбудителями, как правило, не наблюдается обструкции. Сопровождаться обструкцией могут, в основном, внутрибольничные пневмонии, обусловленные некоторыми грамотрицательными возбудителями кишечной группы.

Аспирационный синдром

Одна из наиболее распространенных причин развития БС у грудных детей — синдром привычной микроаспирации жидкой пищи, связанный с дисфагией, часто в сочетании с желудочно-пищеводным рефлюксом. До 30% всех случаев рецидивирующего кашля у детей раннего возраста связаны с аспирационным синдромом.Выяснить причину бывает сложно. В диагностике аспирации помогают данные анамнеза, обычно у этих детей имеется отягощенный неврологический анамнез и такие признаки, как приступообразный кашель, развивающийся у ребенка во время кормления, появление сухих или влажных хрипов в легких после еды.Подтверждается диагноз при обследовании в стационаре.

Аспирация инородных тел

До 50% всех аспираций инородных тел вовремя не выявляется.Поздняя диагностика связана с тем, что после аспирации у ребенка на фоне полного здоровья, без катаральных явлений, возникает острый приступ кашля, затем, если инородное тело проникает глубже, через несколько дней появляются симптомы обструктивного бронхита или пневмонии с обструктивным синдромом, имеющих затяжное, трудно поддающееся терапии течение.В диагностике помогают анамнез, рентгенологическое исследование и бронхоскопия.

Хронический бронхит

Критерии диагностики: продуктивный кашель, постоянные разнокалиберные влажные хрипы в легких (в течение нескольких месяцев) при наличии двух-трех обострений заболеваний в год на протяжении двух лет.У взрослых основные причины ХБ — это курение и профессиональные вредности. Причем у половины больных это заболевание протекает с признаками бронхообструктивного синдрома. В детском возрасте первичный хронический бронхит — большая редкость.

Поэтому диагноз «первичный хронический бронхит» может ставиться только после тщательной дифференциальной диагностики.

Хроническая пневмония

Хроническая пневмония представляет собой хронический воспалительный неспецифический процесс, имеющий в своей основе необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах и сопровождающийся рецидивами воспаления в бронхах и легочной ткани. Хроническая пневмония чаще всего развивается как результат неполного излечения острой пневмонии, ателектаза, а также вследствие попадания инородного тела в бронхи.Особенностью этого заболевания в настоящее время является его благоприятное течение и высокая частота сопутствующего бронхообструктивного синдрома (30—35%). Диагностика этой болезни основывается на клинической симптоматике, рентгенологических и бронхологических данных и осуществляется в специализированном стационаре.

Хронический бронхиолит с облитерацией

Заболевание, развивающееся вследствие острого облитерирующего бронхиолита, морфологическим субстратом которого является облитерация бронхиол и артериол одного или нескольких участков легких, приводящая к нарушению легочного кровотока и развитию эмфиземы. Синдром одностороннего сверхпрозрачного легкого (синдром МакЛеода) представляет собой частный случай данного заболевания.Клинически проявляется одышкой и другими признаками дыхательной недостаточности разной степени выраженности, локальными физикальными данными в виде стойкой крепитации и мелкопузырчатых хрипов. У детей старшего возраста может сопровождаться бронхообструктивным синдромом, имеющим торпидное, плохо поддающееся лечению бронходилятаторами течение.При наличии клинических данных и рентгенологических признаков сверхпрозрачности сцинтиграфически определяется резкое снижение легочного кровотока в пораженных отделах легких.

Синдром цилиарной дискинезии

Заболевание проявляется рецидивирующими синуситами и отитами и хроническим поражением легких — это хронический бронхит с образованием бронхоэктазов.Типичное проявление этой болезни — синдром Картагенера, когда у пациента имеет место еще и обратное расположение внутренних органов.

В основе синдрома лежит врожденный дефект цилиарного эпителия, приводящий к дисфункции мукоцилиарного транспорта и застою секрета в бронхах. Почти у всех больных могут отмечаться эпизоды приступообразного кашля, одышки.

Дифференциальная диагностика основывается на обратном расположении внутренних органов, рентгенологических данных и исследовании функции цилиарного эпителия.

Врожденные пороки развития бронхов

Стенозы трахеи и бронхов — это состояние, встречающееся достаточно редко. Их отличает постоянное шумное дыхание у ребенка и на вдохе и на выдохе, усиливающееся при присоединении ОРВИ. Диагноз подтверждается при рентгенологическом и бронхологическом обследовании.Из этой многочисленной группы заболеваний наибольший интерес представляют пороки развития трахеи и бронхов.Недоразвитие хрящей трахеи и или бронхов приводит к тому, что бронхи спадаются на выдохе, обуславливая поведение симптоматики БС. Первые клинические проявления заболевания возникают на первом году жизни — это либо повторные обструктивные бронхиты, либо пневмонии.В дальнейшем формируется деформация грудной клетки, появляется влажный постоянный кашель, выслушиваются влажные и сухие хрипы в легких. Диагноз обычно ставится в младшем или старшем школьном возрасте, когда клиническая симптоматика ярко выражена. В дифференциальной диагностике, наряду с клинической симптоматикой, важны рентгенологическое исследование и бронхоскопия, а также резистентность к бронходилятаторам и высокая эффективность антибактериальной терапии.На рисунке показана бронхограмма больного с недоразвитием хрящей бронхов 3—8 генерации (синдром Вильямса-Кемпбелла).Хорошо видно чрезмерное расширение бронхов в зоне поражения.Опухоли трахеи и бронхов у детей также диагностируются нечасто. Опухоли могут приводить к сужению просвета дыхательных путей как при сдавлении извне, так и при прорастании внутрь просвета. Помочь в диагностике может постепенное нарастание синдрома «шумного дыхания», которое вначале появляется при ОРВИ, а затем и в состоянии покоя.Диагноз подтверждается при рентгенологическом и бронхологическом обследовании.

Муковисцидоз

Муковисцидоз (МВ) — генетическое, аутосомно-рецессивное моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора МВ (МВТР).Характеризуется нарушением секреции экзокринных желез жизненно важных органов с поражением, прежде всего, дыхательного и желудочно-кишечного трактов, тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом.

Дифференциальная диагностика: наличие кишечного синдрома (нейтральный жир в стуле), прогрессирующая дыхательная недостаточность, изменения на рентгенограммах и положительный потовый тест.

Бронхолегочная дисплазия

Хроническое заболевание, развивающееся вследствие поражения легких при проведении жестких режимов искусственной вентиляции легких с высокими концентрациями кислорода, главным образом у недоношенных детей. В основе заболевания лежат нарушение архитектоники легочной ткани и, часто, бронхиальная гиперреактивность.Клинически проявляется гипоксемией, дыхательной недостаточностью, симптомами бронхиальной обструкции; рентгенологически обычно выявляются грубые изменения в виде фиброза, кист, изменений прозрачности легочной ткани, деформаций бронхов.Диагностика осуществляется на основании анамнестических, клинических и рентгенологических данных.

Внелегочные причины БС диагностируются при обследовании больного в стационаре.

Таким образом, БС нередко сопровождает легочные и внелегочные патологические процессы. Дифференциальная диагностика при этих состояниях включает ряд нозологических форм. При затяжном течении БС, а также при повторных эпизодах обструкции больной должен быть обследован в специализированном пульмонологическом стационаре и наблюдаться там в дальнейшем.

Дифференциальный диагноз

Обструктивный бронхит нужно дифференцировать с пневмонией и бронхиальной астмой и бронхиолитом.При пневмонии на первый план выступает интоксикационный синдром, который имеет место и при обструктивном бронхите, однако слабо выражен; ассиметрия физикальных данных: притупление перкуторного звука в проекции очага воспаления, там же при аускультации — ослабление дыхания и при разрешении пневмонии появление локализованных влажных мелко- или крупнопузырчатых хрипов, тогда как для обструктивного бронхита характерен коробочный оттенок перкуторного звука, жесткое дыхание и сухие хрипы. На рентгенограмме при пневмонии определяют очаги инфильтрации легочной ткани, а при обструктивном бронхите — повышенная воздушность легочной ткани. Двустороннее усиление легочного рисунка и расширение корней легких. Никзое стояние диафрагмы.При возникновении повторных рецидивов бронхообструкции необходимо исключить аллергическую природу заболевания — бронхиальную астму. При анализе жалоб родителей больного ребенка имеются указания на связь возникшего приступа обструкции с воздействием конкретных факторов ( пищевые, медикаментозные аллергены, пыльца и др.). Основной жалобой, как и при бронхите, является кашель.

При возникновении этих симптомов ночью больные дети испытывают испуг. Физикальные данные при обструктивном бронхите и бронхиальной астме схожи: коробочный оттенок перкуторного звука, при аускультации — на фоне жесткого дыхания сухие рассеянные хрипы.Однако при бронхиальной астме имеется повышенное количество эозинофилов в периферической крови (более 5%), что не характерно для обструктивного бронхита.При остром обструктивном бронхите начало заболевания обычно острое: температурная реакция и катаральные симптомы. Общее состояние нарушается, но выраженного токсикоза, как правило, нет.

Присоединение респираторных расстройств (учащение дыхания до 40-60 в минуту, удлинение выдоха, шумное, «свистящее» дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, раздуванием крыльев носа, легкий периоральный цианоз) отмечается при первом эпизоде обструкции на 3-5 день, при повторных на 1-2 день.

Ребенок беспокоен, испуган, кашель частый, непродуктивный. При бронхиолите дыхательные расстройства более выражены: частота одышки 70-90 в минуту, выражен периоральный цианоз, генерализующийся при крике.При перкуссии легких у детей с острым обструктивным бронхитом отмечается коробочный оттенок перкуторного звука над всей поверхностью, некоторое притупление в нижних отделах; при бронхиолите притупление перкуторного звука может определяться на уровне углов лопаток до тупости в нижних отделах легких.Аускультативно при остром обструктивном бронхите дыхание жесткое, усилен и удлинен выдох, обилие сухих разнотембровых непостоянных хрипов. При бронхиолите часто выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон на фоне ослабленного дыхания. Тяжесть нарушений бронхиальной проходимости при бронхиолите сходна со status astmaticus.

Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома

Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома

• Бронхообструктивный синдром (БОС) – это симптомокомплекс, встречающийся в клинической картине различных врожденных и приобретенных, инфекционных и неинфекционных, аллергических и неаллергических заболеваний раннего детского возраста как одно из проявлений дыхательной недостаточности (ДН), который обусловлен обструкцией мелких бронхов и бронхиол за счёт гиперсекреции, отёка слизистой и/или бронхоспазма.
• Более, чем у половины детей раннего возраста, переносящих острый бронхит, наблюдается в той или иной степени выраженности бронхиальная обструкцию, которая примерно у трети характеризуется рецидивирующим течением.

БОС является неблагоприятным фоном для формирования хронической аллергической и бронхолегочной патологии. Так, хроническая обструктивная патология взрослых во многих случаях берет начало в периоде раннего детства, продолжается в старшем детском возрасте и уже в периоде зрелости является одной из причин нетрудоспособности и инвалидности.Особую тревогу вызывает БОС инфекционного генеза у детей с аллергически изменённой реактивностью и/или проявлениями лимфатико-гипопластического диатеза (ведущий признак — тимомегалия), а также в случаях, когда синдром развивается фоне врождённой или наследственной патологии бронхолёгочной системы.Бронхообструктивный синдром в зависимости от возраста ребенка имеет различный патогенез. Так, у детей раннего возраста обструкция чаще обусловлена гиперсекрецией вязкой и густой слизи, гиперплазией слизистой бронхов, и в меньшей мере бронхоспазмом, который преобладает в клинической картине у старших детей.

Указанные проявления БОС связаны с анатомо-физиологическими особенностями дыхательной системы у детей этого возраста. Просвет бронхов у маленьких детей меньше, слизистая их богато васкуляризирована, сами бронхи короткие. Развитие гладкой мускулатура бронхов, эластичность легких и податливость хрящей недостаточны.

Поэтому даже незначительное воспаление любого происхождения приводит к быстрому уменьшению диаметра бронхов, что выражается в увеличении аэродинамического сопротивления дыхательных путей, клинически проявляющего их обструкцией. Иногда причиной обструкции могут быть различные опухолевые образования как вне, так и внутри бронхов.Часто БОС обусловлен инородными телами различного происхождения.Независимо от механизма возникновения БОС характеризуется следующими достаточно однотипными клиническими проявлениями:

1.  экспираторная или смешанная одышка;
2.  шумное свистящее дыхание с удлиненным выдохом;
3.  дистанционные хрипы;
4.  эмфизематозное вздутие грудной клетки;
5.  коробочный оттенок перкуторного звука;
6.  рассеянные крупно- и среднепузырчатые влажные, реже – сухие хрипы на фоне жесткого или ослабленного дыхания.
7. Рентгенологически выявляют:
8.  повышенную прозрачность ткани легкого;
9.  горизонтальное положение ребер;
10.  низкое расположение диафрагмы.

Важно подчеркнуть, что в педиатрической практике необходима ранняя диагностика заболеваний, которые характеризуются обструктивными нарушениями.Именно такой подход позволяет осуществить рациональную терапию, поскольку происхождение БОС определяет необходимость дифференцированного подхода к выбору и объему проводимого лечения.В то же время спорность, противоречивость, а порой, и нелогичность группировок обструктивных болезней легких, отраженных в международной статистической классификации болезней, не может не вызвать затруднений при её использовании в педиатрической практике.Причины БОС в детском возрасте можно сгруппировать с учетом связи с ведущими патогенетическими механизмами:Связь с инфекцией:

• острый обструктивный бронхит;
• хронический бронхит;
• рецидивирующий бронхит;
• бронхит после коклюша;
• острый бронхиолит;
• пневмония.

Связь с аллергией:

• бронхиальная астма;
• аллергическая реакция на медикаменты;
• синдром Лёффлера.

Связь с наследственными и врожденными заболеваниями:

• муковисцидоз;
• дефицит a1
• антитрипсина;
• легочный гемосидероз;
• первичная цилиарная дискинезия (синдром Картагенера);
• синдром Вильямса-Кэмпбелла (синдром баллонирующих бронхоэктазов);
• трахеомаляция и бронхомаляция;
• лобарная эмфизема;
• облитерирующий бронхиолит;
• первичные иммуннодефицитные состояния;
• врожденные пороки сердца;
• бронхоэктазии.

Связь с патологией периода новорожденности:

• бронхолегочная дисплазия;
• трахеоэзофагальная фистула;
• стридор;
• грыжа пищевода.

Связь с другими заболеваниями:

• инородные тела дыхательных путей;
• опухоли;
• аденоидные вегетации, аденоидит (синдром постназального стекания слизи);
• гастроэзофагальный рефлюкс вследствие различных функциональных или анатомических причин;
• эписиндром и др.
• Наиболее часто БОС у детей связан с инфекцией, а в этой группе причин по частоте лидирует острый обструктивный бронхит.

Острый обструктивный бронхит — это острый простой бронхит, течение которого клинически характеризуется выраженными признаками бронхиальной обструкции. Основными этиологическими факторами бронхита являются вирусы, а из них наиболее частым – респираторно-синцитиальный.Поражение респираторного эпителия вирусами приводит к его гиперплазии, отеку, гиперсекреции слизи. При этом происходит парез мукоцилиарного клиренса и, как следствие, возникает нарушение проходимости бронхов, которое у ребенка проявляется кашлем и проявлениями дыхательной недостаточности.Острый обструктивный бронхит встречается преимущественно у детей первых трех лет жизни с отягощенным преморбидным фоном (перинатальная энцефалопатия, аномалии конституции и т.п.) и развивается на 3 – 5-й день ОРВИ, наблюдается несколько дней и имеет циклическое волнообразное течение. Степень ДН обычно I – II.

У пациентов старше 6-ти лет диагноз «острый обструктивный бронхит» ошибочен.У детей первого полугодия жизни ОРВИ иногда осложняется острым бронхиолитом, в клинической картине которого также наблюдается БОС. Острому бронхиолиту присуще тяжелое состояния больного за счет быстрого развития ДН (II – III ст.) и интоксикации. Одышка при этом смешанного характера, иногда с преобладанием затрудненного выдоха.Аускультативно определяется обилие постоянных мелкопузырчатых влажных и крепитирующих хрипов на вдохе с обеих сторон, рентгенологически – признаки вздутия легких, усиление легочного рисунка, горизонтальное расположение ребер, опущение купола диафрагмы и т.н. „ватные легкие” (когда мелкие участки затемнений чередуются с воздушными).Пневмония с БОС отмечается, как правило, у детей с отягощенным анамнезом по атопии и характеризуется наличием интоксикации, в т.ч.

повышением температуры тела, асимметрией физикальных данных (мелкопузырчатые влажные и крепитирующие хрипы, преимущественно односторонние, но которые выслушиваются на фоне жесткого дыхания, нередко с диффузными сухими или средне- и крупнопузырчатыми влажными хрипами) и характерными рентгенологическими данными (наличие инфильтративных теней).

Диагноз дебюта бронхиальной астмы у ребенка с атонией при наличии типичного приступа удушья, возникшего после контакта с аллергеном, не представляет сложности в постановке даже после первого подобного эпизода.Сложнее бывает определиться при рецидивировании БОС на фоне ОРВИ, поскольку при этом отсутствуют однозначные диагностические критерии и диагноз астмы в этом случае устанавливается по совокупности признаков.Так, в пользу астмы свидетельствуют:

1. три и более эпизодов обструкции за год;
2. возраст 4 и более лет;
3. наличие атопии у ребенка;
4.  наличие отягощенного семейного анамнеза по аллергии, особенно – по астме;
5. ухудшение состояния в ночные и предутренние часы;
6. лабильность аускультативных данных в течение дня;
7. высокая эффективность бронхолитиков;
8. повышение уровня эозинофилов в крови, мокроте;
9. повышение уровня общего igЕ в сыворотке крови;
10. повышение уровня аллергенспецифического igЕ в сыворотке крови.

Следует помнить, что в ряде случаев бронхит и пневмония, протекающие с БОС, могут быть проявлением респираторного хламидиоза, поэтому во всех случаях затянувшегося бронхоспазма (более трех дней) следует исключать эту инфекцию.Кроме того, во всех случаях рецидивирующего БОС (в том числе и у больных астмой) следует исключать вероятность муковисцидоза, особенно его стертых форм.В типичных случаях в пользу муковисцидоза свидетельствует отягощенный семейный анамнез, развитие симптомов сразу или вскоре после рождения, прогредиентное течение болезни. При этом симптоматика со стороны бронхолегочной системы не имеет специфических черт.Рентгенологическая картина характеризуется сочетанием ателектазов и эмфиземы с распространенными воспалительными изменениями, на компьютерной томограмме удается определить бронхоэктазы. Характерен habitus: гипотрофия, бочкообразная грудная клетка, цианоз различного характера, симптом «барабанных палочек».У большинства пациентов имеет место смешанная форма муковисцидоза с наличием кишечного синдрома со стеатореей и креатореей.